Hartelijk dank dat u het St. Antonius Onderzoeksfonds wilt steunen. Hiermee draagt u bij aan wetenschappelijk onderzoek op het gebied van ILD, waardoor wij de zorg voor onze ILD-patiënten nog verder kunnen verbeteren. Velden met een * zijn verplichte velden. Uw donatie voor ILD-onderzoek Welke manier van doneren kiest u? * Eenmalig doneren Maandelijks doneren (vriend worden) Per kwartaal doneren Halfjaarlijks doneren Jaarlijks doneren Welk bedrag wilt u eenmalig doneren aan het ILD ? * € 15 € 25 € 50 Een ander bedrag Welk bedrag wilt u maandelijks doneren aan het ILD? * € 15 € 25 €50 Een ander bedrag Welke bedrag wilt u per kwartaal doneren aan het ILD? * € 15 € 25 €50 Een ander bedrag Welke bedrag wilt halfjaarlijks doneren aan het ILD? * € 15 € 25 €50 Een ander bedrag Welke bedrag wilt u jaarlijks doneren aan het ILD? * € 15 € 25 €50 Een ander bedrag Welke bedrag wilt u eenmalig doneren? * Welke bedrag wilt u maandelijks doneren? * Welke bedrag wilt u per kwartaal doneren? * Welke bedrag wilt u halfjaarlijks doneren? * Welke bedrag wilt u jaarlijks doneren? * Met het invullen van dit formulier kiest u ervoor om te doneren specifiek voor ILD-onderzoek. Hier vindt u meer uitleg over de verschillende manieren van doneren en ook over de andere mogelijkheden om het Onderzoeksfonds te steunen. Persoonlijke gegevens Aanhef * De heer Mevrouw Voornaam Voorletters * Tussenvoegsel Achternaam * Straat * Huisnummer * Toevoeging Postcode * Woonplaats * Geboortedatum Geboortedatum Dag Geboortedatum Maand Geboortedatum Jaar Geboortedatum E-mailadres * Rekeningnummer (IBAN nummer) * Automatische incasso * Ik ben op de hoogte van en ga akkoord met de voorwaarden van automatisch incasseren (bij twijfel: raadpleeg uw bank) Bericht Veel donateurs steunen het Onderzoeksfonds omdat ze graag iets terug willen doen voor het St. Antonius Ziekenhuis. Is dat voor u ook zo en wilt u nog een toelichting of dankwoord sturen aan een zorgverlener? Dan kunt u dat hieronder doen. Voor wie is het bericht bestemd? Dit kan een individuele zorgverlener van het St. Antonius Ziekenhuis zijn, maar ook een team van zorgverleners. Wel of geen naamsvermelding? Mogen wij uw naam vermelden bij het doorsturen van uw bericht of wilt u uw bericht anoniem sturen? Mijn naam mag vermeld worden Ik wil het bericht anoniem sturen Verwerking gegevens * Ik ga ermee akkoord dat St. Antonius Onderzoeksfonds contact met mij kan opnemen omtrent mijn donatie en mijn gegevens verwerkt om mijn donatie te behandelen Nieuwsbrief Onderzoeksfonds * Wilt u ca. 2 x per jaar onze nieuwsbrief per mail ontvangen? Hierin houden wij u op de hoogte van bijvoorbeeld onze evenementen. Ja, ik wil graag de nieuwsbrief van het Onderzoeksfonds ontvangen Nee, bedankt Nieuwsbrief ILD Expertisecentrum * Wilt u de nieuwsbrief van het ILD Expertisecentrum per mail ontvangen? Hierin houden wij u op de hoogte van nieuws op het gebied van ILD. Ja, ik wil graag de nieuwsbrief van het ILD Expertisecentrum ontvangen Nee, bedankt Laat dit veld leeg Indienen