Hartelijk dank dat u het St. Antonius Onderzoeksfonds wilt steunen. Hiermee draagt u bij aan onderzoek, waardoor wij de zorg voor onze patiënten nog verder kunnen verbeteren. Velden met een * zijn verplichte velden. Uw donatie Welke manier van doneren kiest u? * Eenmalig doneren Maandelijks doneren (vriend worden) Per kwartaal doneren Halfjaarlijks doneren Jaarlijks doneren Welk bedrag wilt u eenmalig doneren aan het Onderzoeksfonds? * € 15 € 25 € 50 Een ander bedrag Welk bedrag wilt u maandelijks doneren aan het Onderzoeksfonds? * € 15 € 25 €50 Een ander bedrag Welk bedrag wilt u per kwartaal doneren aan het Onderzoeksfonds? * € 15 € 25 €50 Een ander bedrag Welk bedrag wilt u halfjaarlijks doneren aan het Onderzoeksfonds? * € 15 € 25 €50 Een ander bedrag Welk bedrag wilt u jaarlijks doneren aan het Onderzoeksfonds? * € 15 € 25 €50 Een ander bedrag Welk bedrag wilt u eenmalig doneren? * Welk bedrag wilt u maandelijks doneren? * Welk bedrag wilt u per kwartaal doneren? * Welk bedrag wilt u halfjaarlijks doneren? * Welk bedrag wilt u jaarlijks doneren? * Hier vindt u uitleg over doneren, alsmede over de andere mogelijkheden om het Onderzoeksfonds te steunen. Persoonlijke gegevens Aanhef * De heer Mevrouw Voornaam Voorletters * Tussenvoegsel Achternaam * Straat * Huisnummer * Toevoeging Postcode * Woonplaats * Geboortedatum Geboortedatum Dag Geboortedatum Maand Geboortedatum Jaar Geboortedatum E-mailadres * Rekeningnummer (IBAN nummer) * Automatische incasso * Ik ben op de hoogte van en ga akkoord met de voorwaarden van automatisch incasseren (bij twijfel: raadpleeg uw bank) Bericht Veel donateurs steunen het Onderzoeksfonds omdat ze graag iets terug willen doen voor het St. Antonius Ziekenhuis. Is dat voor u ook zo en wilt u nog een toelichting of dankwoord sturen aan een zorgverlener? Dan kunt u dat hieronder doen. Voor wie is het bericht bestemd? Dit kan een individuele zorgverlener van het St. Antonius Ziekenhuis zijn, maar ook een team van zorgverleners. Wel of geen naamsvermelding? Mogen wij uw naam vermelden bij het doorsturen van uw bericht of wilt u uw bericht anoniem sturen? Mijn naam mag vermeld worden Ik wil het bericht anoniem sturen Verwerking gegevens * Ik ga ermee akkoord dat St. Antonius Onderzoeksfonds contact met mij kan opnemen omtrent mijn donatie en mijn gegevens verwerkt om mijn donatie te behandelen Nieuwsbrief * Wilt u ca. 2 x per jaar onze nieuwsbrief per mail ontvangen? Hierin houden wij u op de hoogte van bijvoorbeeld onze evenementen. Ja, ik wil graag de nieuwsbrief ontvangen Nee, bedankt Laat dit veld leeg Indienen